¿Es responsable la aseguradora por las negligencias médicas en su seguro de salud?

Si tienes contratado un seguro de salud debes saber que la compañía aseguradora es responsable de las negligencias profesionales de los facultativos integrados en el cuadro médico elaborado por la compañía. La reciente sentencia del Tribunal Supremo de 13 de Abril de 2016 viene a consolidar esta doctrina jurisprudencial.

En todas las sentencias análogas habidas hasta ahora nos encontramos con las mismas circunstancias: “un asegurado acude a un profesional del cuadro médico de su aseguradora con la que tiene contratado un seguro de asistencia sanitaria y sufre daños a consecuencia de un servicio defectuoso proporcionado por ese profesional. El asegurado demanda al profesional médico, clínica u hospital conjuntamente con la compañía aseguradora”. Ante este supuesto el Tribunal Supremo condena a la compañía como responsable solidario junto con el profesional médico o centro.

¿Cuándo se condena a la compañía por la negligencia de un profesional médico de su seguro de salud?

En todos los casos que se han dado hasta ahora han estado presentes las siguientes condiciones que para el Tribunal Supremo son suficientes para declarar la responsabilidad del asegurador:

  • La cobertura del seguro de salud incluía la prestación del servicio sanitario por parte de un cuadro médico elaborado por el asegurador.
  •  La prestación del servicio  fue  realizada por los profesionales o centros incluidos en el cuadro médico elaborado por el asegurador.
  •  La prestación del servicio sanitario fue defectuosa o negligente.

 El Tribunal Supremo sólo condenará a la compañía cuando la póliza contratada sea una póliza de asistencia sanitaria, es decir, un seguro de salud de cuadro médico en el que el asegurador garantiza al asegurado la prestación del servicio directamente a través de facultativos o centros médicos incluidos en su cuadro médico.

En los casos en los que la póliza contratada contemple la libre elección de facultativo o centro médico, lo que comúnmente conocemos como seguro de salud de reembolso en los que el propio asegurado elige libremente al médico o centro, no cabe la responsabilidad de la compañía en caso de negligencia o servicio defectuoso.

En los casos de pólizas mixtas en las que el asegurado tiene a su disposición el cuadro médico de la compañía pero también puede elegir libremente otros médicos o centros, la compañía incurre en responsabilidad sólo cuando el servicio defectuoso o negligente haya sido prestado por un profesional o centro de su cuadro médico.

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